各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、財政局、人社局（勞動人事局）、衛(wèi)健（計）局、民政局、稅務(wù)局、殘聯(lián)，市醫(yī)保中心，各參保單位，參保人員：

現(xiàn)將《南寧市長期護(hù)理保險實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南寧市醫(yī)療保障局?南寧市財政局

南寧市人力資源和社會保障局?南寧市衛(wèi)生健康委員會

南寧市民政局?國家稅務(wù)總局南寧市稅務(wù)局

南寧市殘疾人聯(lián)合會

2024年1月31日

南寧市長期護(hù)理保險實施細(xì)則

第一章??總?則

第一條?【實施依據(jù)】為健全南寧市長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）制度體系，保障參保人員基本照護(hù)需求，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于印發(fā)長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）和《南寧市人民政府關(guān)于推進(jìn)南寧市長期護(hù)理保險制度的實施意見》（南府規(guī)〔2023〕26號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本實施細(xì)則。

第二條?【適用范圍】本實施細(xì)則適用于南寧市行政區(qū)域內(nèi)的長護(hù)險參保籌資、待遇享受、經(jīng)辦管理等活動。

第三條?【責(zé)任分工】市醫(yī)療保障行政部門主管全市長護(hù)險工作，負(fù)責(zé)建立完善長護(hù)險實施的配套政策；各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督長護(hù)險政策實施情況。

市、縣（市、區(qū)）財政、人社、衛(wèi)生健康、民政、稅務(wù)、殘聯(lián)部門按照各自職責(zé)協(xié)同開展相關(guān)工作。

第二章??參保繳費

第四條?【參保范圍】在我市參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、符合享受職工基本醫(yī)療保險退休待遇人員、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長護(hù)險。已享受工傷保險基金支付生活護(hù)理費的工傷人員不參加長護(hù)險。

第五條?【參保登記】用人單位和個人辦理長護(hù)險參保登記手續(xù)有關(guān)事項與職工基本醫(yī)療保險保持一致，應(yīng)按照社會保險申報繳納管理規(guī)定，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長護(hù)險參保登記手續(xù)；新成立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)辦理長護(hù)險參保登記手續(xù)。

第六條?【征收方式】長護(hù)險保費與職工基本醫(yī)療保險保費同步征收。

（一）在職職工以個人當(dāng)期參加職工基本醫(yī)療保險基數(shù)為基數(shù)，按照用人單位和個人繳費同等比例分擔(dān)的方式，其繳費比例分別為0.15％。單位繳費部分由用人單位每月在繳納職工基本醫(yī)療保險保費時繳納，職工個人繳費部分從每月劃入職工醫(yī)保個人賬戶的金額中扣繳。

（二）退休人員按照上年度個人基本養(yǎng)老金或退休金（當(dāng)年退休人員以領(lǐng)取退休待遇當(dāng)月的個人基本養(yǎng)老金或退休金）作為長護(hù)險繳費基數(shù)，每月按照0.15%的繳費比例從劃入職工醫(yī)保個人賬戶的金額中扣繳長護(hù)險保費。

符合享受職工醫(yī)保退休待遇但未享受基本養(yǎng)老保險退休待遇的人員，以個人當(dāng)期參加職工基本醫(yī)療保險基數(shù)為基數(shù)，按照0.15%的繳費比例繳納長護(hù)險保費，每月從劃入職工醫(yī)保個人賬戶的金額中扣繳。

（三）靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員以個人當(dāng)期參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按照0.30%的繳費比例繳納長護(hù)險保費，按月從劃入職工醫(yī)保個人賬戶的金額中扣繳。

第七條?【社會捐贈】自然人、法人或其他組織對長護(hù)險基金捐贈的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對象，捐助資金劃入長護(hù)險基金財政專戶。

第八條?【權(quán)利義務(wù)】長護(hù)險遵循權(quán)利與義務(wù)對等原則，參保人員履行參保繳費義務(wù)和享受待遇保障權(quán)益相適應(yīng)。

（一）我市長護(hù)險制度啟動實施后，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理長護(hù)險參保登記、繳費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費用；參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)足相應(yīng)的長護(hù)險保費。

（二）長護(hù)險中斷繳費的，中斷繳費期間不享受長護(hù)險待遇；用人單位或參保人員足額補(bǔ)繳長護(hù)險保費后，參保人員享受長護(hù)險待遇的規(guī)定如下：

1.因欠繳長護(hù)險保險費停止享受長護(hù)險待遇的用人單位和個人，在足額補(bǔ)繳長護(hù)險后，從當(dāng)月起享受長護(hù)險待遇。

2.參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保的人員，從足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費和長護(hù)險保險費之月計算，第3個月開始享受長護(hù)險待遇。

（三）職工基本醫(yī)療保險參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、用人單位和個人終止或退出長護(hù)險的，停止享受長護(hù)險待遇，保留其參保繳費記錄；已按規(guī)定繳納的長護(hù)險保費不予退還。

第三章?失能評估

第九條?【評估管理】長護(hù)險參保人員申請享受長護(hù)險待遇，應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)療保障部門組織的長護(hù)險失能等級評估，評估結(jié)論是長護(hù)險參保人員享受長護(hù)險待遇的依據(jù)。在《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于印發(fā)長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）的基礎(chǔ)上，南寧市長護(hù)險失能等級評估管理工作按照《南寧市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<南寧市長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法>的通知》（南醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）執(zhí)行。

第十條?【評估機(jī)構(gòu)】失能等級評估機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用準(zhǔn)入法確定，實行定點協(xié)議管理，具體按照《關(guān)于印發(fā)<南寧市長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理辦法（試行）>的通知》（南醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）執(zhí)行。

第十一條【評估費用】長護(hù)險基金支付失能等級評估費用的標(biāo)準(zhǔn)為每人每次150元，具體如下：

（一）申請人初次評估的評估費用支出計入長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)成本。經(jīng)實施評估后，申請人失能等級評估結(jié)論達(dá)到重度失能Ⅲ級、重度失能Ⅱ級、重度失能Ⅰ級的，由長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)向評估機(jī)構(gòu)支付；申請人失能等級評估結(jié)論未達(dá)到重度失能Ⅲ級、重度失能Ⅱ級、重度失能Ⅰ級的，長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)不予支付。

（二）申請人對當(dāng)次評估結(jié)論有異議申請復(fù)評，評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定配合實施異議復(fù)評。經(jīng)實施異議復(fù)評后，申請人失能等級評估結(jié)論達(dá)到重度失能Ⅲ級、重度失能Ⅱ級、重度失能Ⅰ級的，由長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)向評估機(jī)構(gòu)支付；已支付初次評估費用的，長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)不再列支異議復(fù)評費用。

（三）長護(hù)險失能等級評估結(jié)論2年有效期內(nèi)，參保人員失能情況變化、與有關(guān)結(jié)論不符的，有關(guān)評估機(jī)構(gòu)按規(guī)定對申請人實施重新評估，長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)不再列支評估費用。

（四）期末復(fù)評及動態(tài)評估發(fā)生的評估費按標(biāo)準(zhǔn)從長護(hù)險基金單獨列支。

第四章?待遇支付

第十二條?【限制范圍】長護(hù)險基金不予支付下列費用：

（一）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)從基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等其他社會保險支出的費用。

（二）按規(guī)定由第三人依法負(fù)擔(dān)的費用。

（三）超出長護(hù)險規(guī)定的支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的費用。

（四）在非長護(hù)險定點護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用。

（五）住院、急診留觀、家庭病床期間發(fā)生的費用。

（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

第十三條?【停止待遇】長護(hù)險待遇享受人員出現(xiàn)下列情形之一的，定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時辦理待遇終止手續(xù)，同步停止相關(guān)服務(wù)計費：

（一）長護(hù)險待遇享受人員死亡。

（二）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，恢復(fù)部分生活自理能力，不符合長護(hù)險待遇享受條件。

（三）長護(hù)險評估結(jié)論有效期屆滿但未按規(guī)定申請復(fù)評。

（四）與長護(hù)險定點機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議。

第十四條?【費用結(jié)算】長護(hù)險基金用于支付長護(hù)險待遇的費用由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第五章?服務(wù)供給

第十五條?【入選范圍】南寧市范圍內(nèi)各類有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、輔助器具租賃服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備規(guī)定條件，均可為長護(hù)險失能人員提供長期護(hù)理服務(wù)。

第十六條?【定點管理】愿意按照我市長護(hù)險護(hù)理服務(wù)項目清單提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院（站）、各類養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和輔助器具租賃服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可自愿提出申請，通過定點準(zhǔn)入評估后，通過與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，實行協(xié)議管理。

第十七條?【服務(wù)管理】符合長護(hù)險待遇享受條件的重度失能人員，具備法定監(jiān)護(hù)人及相關(guān)家庭照護(hù)能力等居家照護(hù)條件的，在建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護(hù)機(jī)制的前提下，可選擇長護(hù)險居家護(hù)理服務(wù)方式。

長護(hù)險失能等級評估階段，評估員根據(jù)現(xiàn)場評估情況，提出符合申請人護(hù)理服務(wù)需求的合理化建議，由長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)評估助理與申請人（或其委托代理人）確定護(hù)理服務(wù)方式、服務(wù)機(jī)構(gòu)意向并初步擬訂護(hù)理服務(wù)計劃。申請人完成失能等級評估，確定符合享受待遇后，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)計劃執(zhí)行。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)對服務(wù)計劃執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，具體經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程由市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)制定。

第十八條?【人員管理】提供長期護(hù)理服務(wù)的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)獲得相關(guān)技能等級證書或?qū)ｍ椔殬I(yè)能力證書，與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂勞動、勞務(wù)等相關(guān)隸屬管理合同，在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理下開展護(hù)理服務(wù)活動。長護(hù)險護(hù)理服務(wù)人員的管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十九條?【隊伍建設(shè)】各級醫(yī)保、人社、衛(wèi)生健康、民政、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門要強(qiáng)化部門協(xié)同，采取有力措施鼓勵社會力量參與長期護(hù)理服務(wù)供給，支持南寧市老年健康人才培訓(xùn)基地及其他具備條件的醫(yī)藥衛(wèi)生院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)、服務(wù)質(zhì)量評價及能力鑒定等，推動長期照護(hù)服務(wù)行業(yè)建設(shè)，實現(xiàn)規(guī)范化、專業(yè)化、職業(yè)化和智能化。

第六章?經(jīng)辦管理

第二十條?【經(jīng)辦架構(gòu)】我市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，共同做好長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)與管理。

（一）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的長護(hù)險經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)辦管理辦法；負(fù)責(zé)全市經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、考核；制訂定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理協(xié)議及考核辦法，做好長期護(hù)理服務(wù)的日常監(jiān)管，按規(guī)定做好對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理。

（二）各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌指導(dǎo)下，按照屬地管理原則，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和協(xié)議管理工作；做好轄區(qū)內(nèi)長護(hù)險經(jīng)辦管理工作，配合做好本轄區(qū)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和考核，并做好本轄區(qū)定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)人員培訓(xùn)、考核等工作。

第二十一條?【委托經(jīng)辦】市醫(yī)療保障部門可將長護(hù)險政策宣傳、咨詢服務(wù)、協(xié)助定點機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、組織失能評定、費用初審、組織培訓(xùn)、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等與參保人員享受長護(hù)險待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)采購方式，委托商業(yè)保險公司等第三方承辦機(jī)構(gòu)管理（以下簡稱長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)）。

（一）充分考慮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)承載能力、人口分布及參保人員居住習(xí)慣等實際情況等，合理劃分委托經(jīng)辦服務(wù)片區(qū)。

（二）協(xié)商確定雙方責(zé)任、義務(wù)，簽訂服務(wù)合同。

（三）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個服務(wù)年度期末進(jìn)行委托經(jīng)辦服務(wù)事項的年度考核，將考核結(jié)果作為清算當(dāng)年支付長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費的依據(jù)。

（四）長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的管理辦法由市醫(yī)療保障局會同市財政局制定。

第二十二條?【服務(wù)監(jiān)管】市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和評估人員、護(hù)理服務(wù)人員、輔具配置人員的服務(wù)管理，可采用信息化智能監(jiān)管手段，加強(qiáng)日常巡查，確保服務(wù)的真實性。建立完善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價機(jī)制，將服務(wù)滿意度納入考核管理。

第二十三條?【基金監(jiān)督】市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照基本醫(yī)療保險基金管理相關(guān)規(guī)定，建立健全長期護(hù)理保險基金監(jiān)管制度，做好運(yùn)行評估和風(fēng)險預(yù)警，提高使用效率。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極創(chuàng)新監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，提高長護(hù)險基金風(fēng)險防范能力。

第二十四條?【違規(guī)處理】長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長護(hù)險護(hù)理服務(wù)人員、評估人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護(hù)險基金支出的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的長護(hù)險基金。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

對涉及的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)以及長護(hù)險政策和管理規(guī)定，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停或解除服務(wù)協(xié)議處理。對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)按照合同追究其責(zé)任。

第七章?附?則

第二十五條?【調(diào)節(jié)機(jī)制】《南寧市人民政府關(guān)于推進(jìn)南寧市長期護(hù)理保險制度的實施意見》（南府規(guī)〔2023〕26號）規(guī)定的政策過渡期內(nèi)，長護(hù)險參保籌資、待遇享受、經(jīng)辦管理等活動繼續(xù)按照南寧市啟動實施長護(hù)險制度試點期間的政策執(zhí)行。

市醫(yī)療保障局根據(jù)推進(jìn)制度實施情況，會同相關(guān)職能部門對本細(xì)則內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。

第二十六條?【解釋機(jī)關(guān)】本細(xì)則實施過程中的具體問題由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條?【實施時間】本細(xì)則自印發(fā)之日起施行，有效期5年。此前發(fā)布的南寧市長護(hù)險有關(guān)規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。